הרמת סינוס הוא הליך כירורגי שבו מוספים עצם לסינוס על מנת לאפשר התקנה של שתל באזור השיניים הטוחנות שבלסת העליונה.
בלסת העליונה מעל אזור השיניים הטוחנות מצוי הסינוס המקסילרי – זהו חלל המהווה חלק ממערכת הנשימה. סינוס המקסילרי מצופה ברירית (קרום) אשר עוטפת את כולו, והוא מחובר לחלל האף ע"י פתח. המרחק בין רצפת הסינוס לבין התקרה של החיך באזור מחוסר שיניים נותן את העובי של העצם באותו האזור. כאשר עובי של עצם באזור זה הוא מעל ל-10 מ"מ ניתן להתקין שתל דנטלי ללא צורך בתוספת של עצם (במקרים מסוימים ניתן להשתמש בשתלים בגובה של 8 מ"מ ואף פחות, וגם אז אין צורך בתוספת של עצם).
עם זאת, כאשר עובי (גובה) העצם בין חלל הסינוס לבין חלל הפה הוא מתחת ל 10-8 מ"מ, יש צורך להוסיף עצם על מנת לקבל תמיכה טובה בשתל דנטלי. להוספת העצם לרצפת הסינוס קוראים הרמת סינוס.
הגורמים לצורך בהרמת סינוס
השתלת שיניים מוצלחת תלויה בין היתר בכמות ובאיכות העצם המיועדת להשתלת שתל דנטלי. הלסת האחורית העליונה היא אחד האזורים הקשים ביותר לביצוע שתלים דנטליים בשל כמות ואיכות עצם בלתי מספקת וקרבה לסינוס. איבוד עצם באזור זה בגלל גורמים כמו מחלת חניכיים או אובדן שיניים, יכול להשאיר את האזור ללא מספיק עצם להתקנת שתלים1.
הכנות לניתוח
תהליך הניתוח
בשלב הראשון תעשה הרדמה למטופל/ת, בדרך כלל מדובר בהרדמה מקומית בלבד. במידה והמטופל מעוניין ניתן לבצע את הטיפול תחת הרדמה מלאה או טישטוש עמוק (סדציה עמוקה ) . במקרה כזה, יינתנו הנחיות לגבי צום ואי נטילת תרופות לפני הניתוח.
יש 3 טכניקות לביצוע הרמת סינוס:
- הרמת סינוס סגורה.
- הרמת סינוס פתוחה.
- הרמת סינוס זעיר פולשנית.
הרמת סינוס סגורה
כאשר חסרים 2-4 מ"מ של עצם ניתן לבצע הרמת סינוס סגורה. הרמת סינוס סגורה מבוצעת ע"י הכנת הקדח עבור השתל עד להגעה לרצפה של הסינוס, אז פורצים את הרצפה של הסינוס, מגיעים אל הרירית (הקרום המצפה את הסינוס) ובעזרת מכשור מרימים את הרירית מעט (בדומה למוט מרכזי של אוהל אשר מרים את האוהל). אל הרירית המורמת מחדירים עצם גרגירית (עצם ממקור אדם, פרה או עצם סינטטית), ואח"כ מתקינים את השתל, כך שהקצה הפנימי של השתל נמצא בתוך העצם הגרגירית. במשך הזמן הגוף הופך את העצם הגרגירית לעצם רגילה, כך שכל השתל נמצא בתמיכה של העצם.
היתרון של הרמת סינוס סגורה הוא בריפוי – הריפוי מהיר יותר, כמעט ללא תופעות לוואי של נפיחות, שטפי דם וכאבים.
החיסרון של הרמת סינוס סגורה הוא שההליך מוגבל לעד 4 מ"מ של עצם, מאחר שמעל זה קיימת סבירות גבוהה לקריעה של רירית הסינוס.
הרמת סינוס פתוחה
כאשר יש מעט גובה בין רצפת הסינוס לחיך ויש צורך בתוספת של יותר מ 4 מ"מ של עצם מבצעים הרמת סינוס פתוחה (במידה וננסה להחדיר בגישה סגורה מעל ל 4 מ"מ של עצם, קיים חשש לקריעה של רירית הסינוס ואז לא ניתן יהיה לבצע את הרמת הסינוס). בהרמת סינוס פתוחה פותחים חלון בדופן הסינוס ומרימים את הרירית של הסינוס בצורה מבוקרת (מכאן שמה הרמת סינוס פתוחה). במקרה הזה ניתן להוסיף כמות גדולה מאוד של עצם, וניתן להתקין את השתל באופן מיידי במהלך הרמת הסינוס הפתוחה או לאחר כ-6 חודשים, כתלות בעובי העצם הקיימת.
היתרון של הרמת סינוס פתוחה הוא שניתן להוסיף כמות גדולה מאוד של עצם, כך שגם בסינוס עם גובה של 1 מ"מ של עצם ניתן בסופו של תהליך להתקין שתלים דנטליים.
החיסרון של הרמת סינוס פתוחה הוא זמן הריפוי – מדובר בזמן ממושך עד לקבלת עצם הראויה לתמוך בשתל, עם סיכוי גדול יותר לשטף דם, כאב ונפיחות.
הרמת סינוס זעיר פולשנית
עם התקדמות הטכנולוגיה וההתפתחות בהבנה הביולוגית, התקבל הליך המשלב את היתרונות של הרמת סינוס סגורה והרמת סינוס פתוחה. הגישה אל חלל הסינוס היא בדומה לזו של הרמת סינוס סגורה – כלומר דרך הקדח של ההכנה עבור השתל באמצעים מתקדמים כגון לחץ של נוזל, בלון, מקדחים מיוחדים, אשר בעזרתם ניתן לבצע הרמה מבוקרת של רירית הסינוס גם מעבר ל 4 מ"מ, כך שגם כאשר צריך להוסיף 10 מ"מ של עצם, ניתן לעשות זאת עם סיכוי נמוך לקריעה של רירית הסינוס. לאחר מכן מחדירים את העצם ואח"כ את השתל .
היתרון של הרמת סינוס זעיר פולשנית הוא שהליך זה כרוך בהרבה פחות תופעות לוואי (מאשר בהרמת סינוס פתוחה )– פחות נפיחות, פחות כאב, פחות שטפי דם ומצד שני ניתן להוסיף כמות גדולה של עצם ( בדומה להרמת סינוס פתוחה). כמו כן, זהו הליך כירורגי קצר יותר ופשוט יותר.
החיסרון של הרמת סינוס זעיר פולשנית הוא שלא כל רופא/ה יכול לטפל בטכניקה זו, שכן נדרשים ידע ומיומנות של הרופא/ה המטפל/ת. במקרים קיצוניים של עצם דקה מאוד לא ניתן לבצע הליך זה, ובכל זאת תבוצע הרמת סינוס פתוחה .
- כאבים. ייתכנו כאבים לאחר הניתוח, עליהם ניתן להקל באמצעות משככי כאבים -בד"כ מקבלים משכך כאבים ארוך טווח לפני תחילת הטיפול וממשיכים ליטול משככי כאבים לאחר מכן לפי הצורך.
- נפיחות. לאחר יומיים מהניתוח צפויה נפיחות באזור הניתוח, שעם הזמן תרד, -על מנת להפחית את הנפיחות המטופל מקבל סטרואידים לפני הטיפול ממשיך לקחת סטרואידים עוד מספר ימים לאחר הטיפול . החשיבות של הפחתת הנפיחות היא על מנת להפחית את הלחץ על התפרים כך שהחניכיים יוכלו להסגר מהר יותר עם פחות סכנה של כניסת חיידקים. רווח משני של הפחתת הנפיחות הוא שהמטופל נראה טוב יותר .
- שטפי דם. שטפי דם עלולים להופיע על הלחי ולהתפשט על הלסת התחתונה.
- הסרת תפרים. כ-10 ימים לאחר הניתוח ובמידה והמטופל/ת מרגיש/ה טוב, ניתן להסיר את התפרים.
- לאחר 2-3 שבועות ניתן לחזור לשגרה במידה והכל תקין.
הרמת סינוס באמצעות בלון
בדומה ל-iRaise, גם כאן מתבצעת הרמת סינוס דרך קדח השתל, אלא שכאן התהליך מבוצע ע”י החדרת בלון אל חלל העצם בו שוכן הסינוס. הבלון מרים את רירית הסינוס באמצעות ניפוח מבוקר, וכך מפחיתים את סכנת הקריעה של הרירית (בדומה לבלון של צנתורים), כך שניתן להרים את הרירית ולקבל נפח גדול אליו ניתן להחדיר את העצם.
סיכונים
- חוסר תחושה כתוצאה מההרדמה המקומית.
- דימום, שיכול גם לכלול דימום מהאף.
- הסינוסים מרגישים חסומים במשך כמה שבועות לאחר הניתוח.
- ורטיגו (נדיר וזמני).
- זיהום – סיכוי של 2.9% בגישה הפתוחה ו-0.8% בגישה הסגורה.
- כאבים בפנים ונפיחות גם לאחר 2 עד 7 ימים.
- שטפי דם קשים בפנים לאחר 1 עד 3 ימים מהניתוח.
- אי הצלחה של הניתוח (גבוה יותר בקרב באוכלוסיות מסוימות כגון מעשנים).
- לא נוצרה מספיק עצם להנחת השתל (סיכוי של 1%).
- חוסר תחושה מעל הלחי והחניכיים והשיניים העליונות, היכן שבוצע ההליך. לרוב זה זמני, אך לעתים רחוקות מאוד זה יכול להיות קבוע.
- זיהום לטווח ארוך יותר המחייב הסרת שתל.
[4] Barone A, Santini S, Sbordone L, Crespi R, Covani U. A clinical study of the outcomes and complications associated with maxillary sinus augmentation. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006 Jan-Feb;21(1):81-5. PMID: 16519185.
[5] https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/sinus-lift-procedures/
[6] https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/sinus-lift-procedures/
[7] https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/sinus-lift-procedures/
[8] https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/sinus-lift-procedures/
שאלות ותשובות
דלקת סינוס אקטיבית חריפה; סינוסיטיס כרוני חוזר; נזלת אלרגית חמורה; ניאופלזמה או ציסטה גדולה של הסינוס; ניתוח סינוס קודם כמו ניתוח קלדוול לוק; היסטוריה של טיפול בקרינה ללסת העליונה; מחיצה או פיתול ברצפת הסינוס; סוכרת לא מפוקחת; אלכוהוליזם; עישון כבד10.
המשך נטילת אנטיביוטיקה למשך שבוע.
המשך נטילת סטרואידים למספר ימים.
שטיפות פה עם חומרי חיטוי כגון תארודנט או קורסודיל.
בלילה הראשון לאחר הניתוח, יש לשמור על ראש מוגבה.
יש להימנע מלעיסה במקום הניתוח ולהקפיד על תזונה נוזלית למשך יומיים, ולאחר מכן על תזונה רכה למשך שבועיים.
מומלץ להימנע מפעולות היווצרות לחץ שלילי על הסינוס (נשיפה נשימה) במהלך השבוע הראשון לאחר הניתוח, למשל להימנע מקינוח וניפוח האף, מעישון, מניפוח בלון, משתיית נוזל עם קשית, המנעות מטיסה או מצלילה כשבועיים לאחר הטיפול, משתיית משקאות מוגזים (מינימום 3 ימים), מהרמה כבדה של משקולות, מנגינה בכלי נשיפה. אם מתעטשים, יש להשאיר את הפה פתוח כדי שלחץ לא יופעל בתוך הסינוס.
ניתן להניח קומפרסים של שקיות קרח על הפנים במשך 10 דקות במהלך היום, לצורך הורדת הנפיחות.
לסיכום, ניתוח הרמת סינוס במקרים בהם חסרה עצם בסינוס , הינו הליך עם שיעור הצלחה גבוה. הליך זה מסייע בבניית עוגן חזק יותר של עצם להשתלת שתלים דנטליים מה שמגביר את הסבירות שהשתל או השתלים יצליחו לאורך זמן. יש להתייעץ עם רופא/ה שיניים בעל ניסיון בתחום כדי להעריך את בריאות עצם הלסת של המטופל/ת, כמו גם את הגישות השונות וחומרי השתלת העצם הפוטנציאליים.
[9] https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/sinus-lift-procedures/
[10] Bathla SC, Fry RR, Majumdar K. Maxillary sinus augmentation. J Indian Soc Periodontol. 2018 Nov-Dec;22(6):468-473. doi: 10.4103/jisp.jisp_236_18. PMID: 30631223; PMCID: PMC6305100.
[11] Dent Clin North Am . 2012 Jan;56(1):219-33, x. doi: 10.1016/j.cden.2011.09.003.